Inschrijfformulier Lidmaatschap RPV



Voorzitter: G.van den Heuvel E-mail: voorzitter@reumatilburg.nl www.reumatilburg.nl Postbus 1443 5004 BK Tilburg

KvK nr.: 40258882 IBAN: NL07 INGB 0004 4346 37  BIC: INGBNL2A 

INSCHRIJFFORMULIER (Lidmaatschap en Beweegactiviteiten)

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht!

Naam en Voorletters:*
Nationaliteit:*
Als u geen Nederlandse Nationaliteit heeft, welke dat nationaliteit heeft u dan?
Geslacht:
Geboortedatum:*
Email:*
Adres:*
Postcode/ Woonplaats*
Telefoon:*
Mobiel

Voor voorwaarden bekijk onze website www.reumatilburg.nl

Kosten hydro zwemmen bedragen met automatische incasso € 32,50 of € 34,00 bij niet incasso per kwartaal

Ik wil naast mijn lidmaatschap graag deelnemen aan Hydro zwemmen: *
Voorkeur zwemgroep *** :

Wij proberen uw keuze te respecteren doch wij behouden ons het recht voor om uw keuze na overleg te wijzigen dit i.v.m. de grote van de groep.
U dient er rekening mee te houden dat er voor Hydro zwemmen een wachtlijst kan zijn.

Heeft u of uw partner interesse om zich voor de vereniging in te zetten als vrijwilliger?
Bent u bereid om te collecteren voor het Reumafonds?
Lidmaatschap deelname:

*) **)

Prijsindex 2018
Als ondersteunend lid mag u niet deelnemen aan reumagerelateerde activiteiten, zoals het Hydro zwemmen. Bij latere inschrijvingen wordt per kwartaal een bedrag in mindering gebracht van € 5,- of € 4,-, afhankelijk van de soort inschrijving.

Voor fakturatie en incasso graag onderstaande voorkeur(en) aangeven:*

Opzeggen van het lidmaatschap dient u te doen uiterlijk één maand voor het einde van het kalenderjaar.

Opzeggen van het Hydrozwemmen dient u te doen voor de eerste 1e datum van een nieuw kwartaal.

Hierbij verklaar ik alles naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats:*
Datum:*
Naam:*

Voor minderjarige personen dienen een van de ouders of voogd te tekenen

Wij willen u er op attent maken dat de contributie gelden zo veel als mogelijk per incasso van uw rekening zullen worden afgeschreven, tenzij het uitdrukkelijk niet anders kan.

Voor incasso dient u op de navolgende bladzijde het Sepa formulier in te vullen. Daarmee geeft u ons toestemming om de contributie via incasso van uw rekening af te schrijven.

Voorzitter: G.van den Heuvel E-mail: voorzitter@reumatilburg.nl www.reumatilburg.nl Postbus 1443 5004 BK Tilburg

KvK nr.: 40258882 IBAN: NL07 INGB 0004 4346 37  BIC: INGBNL2A 

Naam: RPV Reuma Patiënten Vereniging Tilburg e.o.
Adres : Postbus 1443
Postcode : 5004 BK Plaats: Tilburg

Reden betaling : Contributie RPV en /of Hydro zwem bijdrage

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

RPV Reuma Patiënten Vereniging Tilburg e.o.
Om doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van:

RPV Reuma Patiënten Vereniging Tilburg e.o.

Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank om de voorwaarden.

Inschrijven:*
Automatische Incasso:*
Datum*
Naam Rekeninghouder:
Woonplaats:
Uw IBANrekeningnummer:
Validatie-code:

In samenwerking met ReumaNederland

Zoeken